入所申込用フォーム

申込者情報

申込者氏名　(必須)

申込者フリガナ　(必須)

対象者との関係　(必須)

住所　(必須)

電話番号　(必須)

メールアドレス　(必須)

対象者情報

対象者氏名　(必須)

対象者フリガナ　(必須)

対象者性別
男性女性その他

対象者要介護度
要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５

対象者生年月日

対象者住所　(必須)

対象者電話番号

介護保険被保険者番号

介護保険認定有効期限

保険者（市町村）

健康保険（種別）
—以下から選択してください—後期高齢者医療制度協会けんぽ組合健保共済組合国民健康保険生活保護わからない

年金（種別）
—以下から選択してください—国民年金厚生年金わからない

医療的処置
排尿カテーテルストマ（人工肛門）経管栄養（鼻腔・胃ろう）酸素療法インシュリン注射その他

現在治療中の病気

既往歴

現在利用しているサービス

入所サービス
—以下から選択してください—介護老人保健施設に入所している介護療養型医療施設に入院している病院に入院している他の特別養護老人ホームに入所しているグループホーム、有料老人ホーム、養護老人ホーム等に入所している
施設名

施設所在地

在宅サービス
—以下から選択してください—在宅サービスを利用している在宅サービスを利用していない
※サービス種別

居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）

その他

主たる介護者の状況について　(必須)
—以下から選択してください—身寄りも介護者も全くいない主たる介護者が遠方又は疾病があり長期入院中主たる介護者が高齢者・障害者または疾病があり在宅療養中主たる介護者が育児中または複数の被介護者である主たる介護者が就業している上記にあてはまらない

主たる介護者を手伝う方
主たる介護者を手伝う方がいる主たる介護者を手伝う方がいない

住宅の状況
—以下から選択してください—立ち退きを求められている住宅の構造上、介護するのに問題がある（詳細を以下に記入してください）住宅の構造上、介護するのに問題はない

住宅の構造上、介護に問題がある理由

申し込み理由　(必須)

同意

私は、貴施設に入所を希望します。入所申込に関する情報について、保険者や市町村から状況把握の為に提示を求められる事、及び貴施設の入所担当者または貴施設の指定する居宅介護支援事業所へ提供する事に同意致します。

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